В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Кировской области
	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Название судна		
10. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
11.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) 		
12.	Причина прекращения разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции)		

Просим прекратить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с  ______________
_____________________________________________________________
                                    (указывается причина прекращения разрешения)

Приложение:	1. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица