Руководителю
Управления Роскомнадзора по
Кировской области 
А.О. Григорьеву

ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в реестр плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды -российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации
1. Плательщик
для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
для индивидуальных предпринимателей указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Основной государственный регистрационный номер_______________________________________________________________
3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации_______________________________________________
4. Индивидуальный номер налогоплательщика_____________________________________________________________________
5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание 
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))
1)____________________________________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________________________________
6. Причина внесения изменений в сведения о плательщике в реестр__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения)
Адрес____________________________________________________________________________________________________________________
Телефон_______________________________________________________________________________________________________
Приложения: устава редакции, договора о производстве, выпуске в свет (в эфир) и (или) издании средства массовой информации, или иного документа, подтверждающего, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется страхователем в сфере СМИ, подавшем заявление (в случае отсутствия нотариально заверенной копии – предоставление оригинала).

Плательщик	Печать организации	Подпись
_______________________________________                                                                     ___________________________
_______________________________________                                                                     ___________________________
Для юридического лица - ФИО и должность
руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя – ФИО

Дата

   «    »                               20     г.
____________________________